Фіброзуючий альвеоліт

 
Фіброзуючий альвеоліт (або синдром Хаммана-Річа) є прогресуючим дифузним двостороннім ураженням альвеол і інтерстиціальної легеневої тканини, яке супроводжується розвитком дифузного фіброзу (тобто розростання сполучної тканини), а також наростаючої дихальної недостатності. Це захворювання має тільки легеневу локалізацію, точно погано піддається терапії, і часто закінчується смертельним результатом.

Поширеність цього захворювання складає близько 3-5 випадків на 100000 населення. Воно часто починається у віці від 45 до 65 років, хоча може виникати також у дитячому віці.

 Причини Фіброзуючого альвеоліту


Є описи сімейних випадків захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Вважають, що основна роль у патогенезі цієї хвороби приділяється імунним механізмам, про що свідчить наявність активованих макрофагів, нейтрофілів, лімфоцитів і еозинофілів в легенях, а також наявність великого спектру крові аутоантитіл з циркулюючими імунними комплексами. Причини захворювання невыяснены, антиген не виявлено.
Фіброзуючий альвеоліт Активація ендотеліальних клітин і макрофагів у легенях призводить до збільшення вироблення інтерлейкіну-8 (вид цитокінів), що є важливим фактором хемотаксису (наближення) нейтрофілів. Формується інтерстиціальна пневмонія, причому на ранніх стадіях ця пневмонія має десквамативний характер. Слід зазначити, що альвеолярні макрофаги з клітинами епітелію бронхів починають виробляти велику кількість трансформуючих факторів росту, які стимулюють проліферацію (розмноження) фібробластів з синтезом ними колагену. В результаті відбувається розростання сполучної тканини, яке супроводжується порушенням структур легеневої тканини.

На більш пізніх стадіях хвороби Хаммана-Річа формуються порожнини, які вистелені метаплазованним (зміненим) епітелієм бронхів, поступово розвивається легенева гіпертензія.

 Симптоми фіброзуючого альвеоліту


Приблизно у 80% хворих відзначається наявність задишки, яка спочатку виявляється при фізичних навантаженнях, а потім постійна, і сухий кашель. У половини пацієнтів є загальні симптоми, такі як пропасниця, міалгія (біль в м'язах), підвищена стомлюваність, схуднення, артралгія (суглобові болі). На більш пізніх стадіях фиброзирующего альвеоліту пальці набувають форму зразок барабанних паличок.

 Діагностика Фіброзуючого альвеоліту


Над нижніми відділами легень часто вислуховуються звучні сухі хрипи.
Легенева гіпертензія з розвитком легеневого серця: ритм галопу, акцент над легеневою артерією II тону, гіпертрофія правого шлуночка.
У більшості хворих відзначаються рестриктивные (стискають) порушення дихання, що супроводжуються зменшенням ЖЕЛ із загальною ємністю легень, а також зниження дифузійної здатності легень.
У 85% хворих є гіпергаммаглобулінемія, а у 50% є підвищення ШОЕ, виявляється у 30% хворих на ревматоїдний фактор, а у 25% визначаються антинуклеарні антитіла. Зазвичай виявляються циркулюючі імунні комплекси.
Рентгенологічно на ранніх стадіях хвороби Хаммана-Річа, зрідка при відсутності клінічних проявів, є двостороннє сітчасте, сітчасто-вузликове поразка, яка більш виражена в нижніх відділах. З плином часу всі ці зміни стають ще більш вираженими, потім утворюються порожнини зі стінками товщиною до 1 см, поступово легені набувають вигляд бджолиних сот, зменшуються розміри полів легенів. Зміни на рентгенограмах не поєднуються з клінікою.

Єдиний метод, який дозволяє точно визначити причини і вираженість  фіброзуючого альвеоліту- це біопсія легені. Отримати достатню кількість легеневої тканини можна при торакоскопічної або відкритої біопсії легені. Так як активність процесу в різних ділянках легень часто неоднакова, то роблять біопсію більше двох часток. При гістологічних дослідженнях виявляються гіперплазія (розростання) гладких м'язів бронхів з відкладеннями холестерину в стінках судин, проліферацією і склерозом їх інтими, облітерацією (повної закупоркою) артеріол.

 Лікування Фіброзуючого альвеоліту


При переважанні інтерстиціальної десквамативной пневмонії та виявленні лімфоцитарною інфільтрації в міжальвеолярних перегородках більш ефективними є кортикостероїди. Так, преднізолон призначається протягом перших 6 тижнів всередину приблизно в дозі до 2 мг/кг/добу (але не перевищуючи 100 мг/добу), протягом наступних 6 тижнів - всередину в дозі близько 1 мг/кг/добу, а потім - всередину в дозі 0,5 мг/кг/добу протягом ще 3 місяців.

При стабілізації або поліпшення стану дозу преднізолону можна знизити на 2 мг на тиждень, тобто приблизно до 0,25 мг/добу/кг. Але приблизно через рік, як почалося лікування, можна спробувати знизити дозу ще раз, хоча це часто веде до рецидивів хвороби.

При непереносимості або неефективності кортикостероїдів призначається циклофосфамід, який вважається більш ефективним при нейтрофільною інфільтрації в міжальвеолярних перегородках. Доза всередину 2 мг/кг/добу (але не перевищуючи 200 мг/добу), можна в поєднанні з преднізолоном до 0,25 мг/добу/кг. Курс такого лікування зазвичай не менше 3 місяців, особливо під ретельним контролем числа нейтрофілів. У ситуації дають позитивного ефекту препарат протягом 12 місяців.

Потрібно відзначити, азатіоприн менш ефективний, хоча дає менше побічних ефектів. Його призначають всередину в дозах 2 мг/кг/добу (але не перевищуючи 200 мг/добу), зазвичай у поєднанні з преднізолоном, але вже внутрішньо у дозі до 0,25 мг/добу/кг. Мінімальна тривалість такого варіанту лікування становить близько 3 місяців, але при стабілізації або поліпшення стану продовжують його протягом 9-12 місяців.

На більш пізніх стадіях, наприклад, при інтерстиціальній пневмонії, еозинофільної інфільтрації, пневмосклероз лікування малоефективне.

Прогноз. Це захворювання прогресує повільно і через 6-12 років зазвичай закінчується смертельним результатом. При цьому основними причинами смерті є легенева гіпертензія, рак легені, тяжка дихальна недостатність, інфекції легкого.