Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність - раптово наступило, потенційно оборотне порушення гомеостатичної функції нирок.

В даний час частота гострої ниркової недостатності досягає 200 на 1 млн населення, при цьому 50 % хворих потребують гемодіалізу. Починаючи з 1990-х років простежується стійка тенденція, відповідно до якої гостра ниркова недостатність все частіше стає не моноорганной патологією, а складовою синдрому поліорганної недостатності. Дана тенденція зберігається в XXI столітті.

Класифікація гострої ниркової недостатності


Гостру ниркову недостатність поділяють на :
  • преренальну,
  • ренальну,
  • постренальну.

Преренальная гостра ниркова недостатність обумовлена порушенням гемодинаміки і зменшенням загального об'єму циркулюючої крові, що супроводжується нирковою вазоконстрикцією та зниженням ниркового кровообігу. В результаті виникає гіпоперфузія нирок, кров недостатньо очищається від азотистих метаболітів, виникає азотемія. На частку преренальній анурії доводиться від 40 до 60 % всіх випадків гострої ниркової недостатності.

Ренальна гостра ниркова недостатність частіше обумовлена ішемічним і токсичним ураженням ниркової паренхіми, рідше - гострим запаленням нирок і судинною патологією. У 75 % хворих ренальної гострої ниркової недостатності захворювання протікає на тлі гострого канальцевого некрозу.

Постренальна гостра ниркова недостатність частіше інших видів супроводжується анурією і виникає в результаті обструкції на будь-якому рівні екстраренальних сечових шляхів.

Етіологія гострої ниркової недостатності


Основними причинами преренальної гострої ниркової недостатності є кардіогенний шок, тампонада серця, аритмія, серцева недостатність, емболія легеневої артерії, тобто стани супроводжуються зниженням серцевого викиду. Іншою причиною може бути виражена вазодилатація, викликана анафілактичним або бактеріотоксичним шоком. Преренальная гостра ниркова недостатність часто викликається зменшенням об'єму позаклітинної рідини, причиною якої можуть бути такі стани, як опіки, крововтрата, дегідратація, діарея, цироз печінки і викликаний ним асцит.

Ренальна гостра ниркова недостатність викликається впливом на нирку токсичних речовин: солей ртуті, урану, кадмію, міді. Вираженим нефротоксичною дією володіють отруйні гриби і деякі лікарські речовини, насамперед аміноглікозиди, застосування яких в 5-20 % випадків ускладнюється помірною гострою нирковою недостатністю та у 1-2% - вираженої.
У 6-8 % всіх випадків гострої ниркової недостатності розвивається на фоні застосування нестероїдних протизапальних препаратів.
Протягом гострої ниркової недостатності можна поділити на початкову, олігоануричну, діуретичну і фазу повного одужання.

Початкова фаза може тривати від декількох годин до декількох діб. У цей період тяжкість стану хворого визначається причиною викликала розвиток патологічного механізму гострої ниркової недостатності. Саме в цей час розвиваються всі раніше описані патологічні зміни, а весь подальший перебіг хвороби є їх наслідком. Загальним клінічним симптомом цієї фази є циркуляторний колапс, який часто буває настільки нетривалим, що залишається непоміченим.

Олігоанурична фаза розвивається в перші 3 доби після епізоду крововтрати або дії токсичного агента. Вважається, що чим пізніше розвинулась гостра ниркова недостатність, тим гірше її прогноз. Тривалість олигоанурии коливається від 5 до 10 діб. Якщо ця фаза триває більше 4 тиж., можна робити висновок про наявність двостороннього кортикального некрозу, хоча відомі випадки відновлення ниркової функції після 11 міс. олігурії
 
Гіперкаліємія обумовлює виражені порушення серцевого ритму. Нерідко на тлі уремічний перикардит виникає. Іншим проявом підвищення вмісту сечовини сироватки крові є уремічний гастроентероколіт, наслідком якого є шлунково-кишкові кровотечі, що виникають у 10% хворих з гострою нирковою недостатністю.
 
Діуретична фаза триває 9-11 днів. Поступово починає збільшуватися кількість виділюваної сечі і через 4-5 діб досягає 2-4 л за добу і більше.

Діагностика гострої ниркової недостатності


Діагностика гострої ниркової недостатності, як правило, не становить труднощів. Основним її маркером є безперервне підвищення рівня азотистих метаболітів і калію в крові поряд зі зменшенням кількості виділеної сечі. У хворого з клінічними проявами гострої ниркової недостатності обов'язковим є визначення її причини. Проведення диференційного діагнозу преренальної гострої ниркової недостатності від ренальної гранично важливо, так як перша форма може швидко перейти в другу, що погіршить перебіг захворювання і погіршить прогноз.